2024年1月19日11时30分许，位于柳州市柳南区鹅山街道革新XX栋XX单元既有住宅搭建电梯井项目施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全调查处理权限的通知》(柳政发(2013)57号)、《柳州市柳南区人民政府关于进一步明确生产安全一般事故调查处理权限的通知》(柳南政发(2020)5号)等有关规定，经柳南区人民政府批准，成立由柳南区委常委、常务副区长黄立平同志任组长，区应急管理局、区自然资源局、区住房和城乡建设局、区市场监督管理局、区总工会、柳州市公安局柳南分局和鹅山街道办事处等有关负责同志参加的广西乘安电梯工程有限公司“1·19”一般高处坠落死亡事故调查组(以下简称事故调查组)，全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。事故调查组认定，广西乘安电梯工程有限公司“1·19”一般高处坠落死亡事故是一起因施工工人在施工过程中违规操作导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生经过

2024年1月19日上午，刘某某带领施工人员对革新XX区XX栋XX单元开展电梯井道钢结构搭建施工。11时30分许，刘某某独自在8楼开展电焊作业，作业时将安全带两根安全绳都拴挂在爬梯上(根据《询问笔录》调查核实)，爬梯未进行有效固定，仅用铁丝捆绑固定(如图一所示)。案发时，刘某某作业过程中不慎坠落，坠落过程中产生拉力过大，因爬梯固定不牢固，刘某某连同爬梯一并坠落至电梯井里(如图二所示)，坠落高度约24米，导致刘某某高处坠落死亡。

图一爬梯用铁丝固定

图二坠落的爬梯

(二)事故现场情况

事故发生现场位于柳州市柳南区革新路XX号革新三区(如图三所示)，原建筑建成于2000年，建筑为7+1层，建筑高度21.78 米。

图三革新三区既有住宅电梯加装项目工地

(三)人员伤亡和财产损失情况

事故造成刘某某1人死亡。截至2024年2月22日，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721-1986)的规定统计，已核定的事故造成直接经济损失100万元人民币。

二、事故发生原因和事故性质

(一)事故直接原因

广西乘安电梯工程有限公司将工程发包给不具备相应资质的个人刘某某，刘某某在未取得高空作业资质的情况下作业，施工过程因安全防护措施不到位导致高处坠落死亡。

(二)事故性质

广西乘安电梯工程有限公司“1·19”一般高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

三、事故应急处置情况

(一)事故信息接报及响应情况

事故发生于11时30分许，现场在一层的施工人员看到刘某某坠落至电梯井后，拿着木梯下到电梯井里拖着刘某某腋下部位，然后立刻呼叫其他施工人员参加救援，同时呼叫周边群众拨打120请求救援。施工人员将刘某某从电梯井里救出，随后120到达事故现场，并送至医院抢救，14时06分许刘某某绘抢救无效死亡。

(二)事故应急处置情况

事故发生后，周边群众立即拨打120请求救援，120到达后进行现场抢救，并送至医院进行抢救。广西乘安电梯工程有限公司联络员至现场查看情况，同时设置围挡保护事故现场，待上级主管部门到达调查处理，公司主要负责人及项目经理至医院进行事故善后处置。

(三)事故应急处置评估结论。

事故发生后，单位及时对死者进行了医疗救援，并将信息按照有关规定时限进行了上报。

四、事故责任单位相关情况

(一)事故发生企业基本情况

2023年3月21日，广西乘安电梯工程有限公司向柳南区住房和城乡建设局提交备案材料，革新三区XX栋XX单元既有住宅加装电梯项目建设单位为广西乘安电梯工程有限公司，施工单位为广西启扬建设工程有限公司，电梯安装企业为柳州市迅驰电梯工程有限公司，工程进场开工日期为2023年3月22日。

广西乘安电梯工程有限公司，企业类型:有限责任公司，法定代表人:陈某某，统一社会信用代码:91450200MA5XXXXXXX，注册地址:广西壮族自治区柳州市城中区东环大道256号万达广场5栋4-17、4-18室，经营范围:特种设备安装改造修理;特种设备检验检测;建筑劳务分包;建设工程设计;水利工程建设监理;建设工程质量检测;职业中介活动;建设工程施工。广西启扬建设工程有限公司，企业类型:有限责任公司，法定代表人:李某某，统一社会信用代码:91451400MA5NXXXXXX，注册地址:柳州市通达路2号恒大华府4栋102号门面，经营范围包括建筑工程施工、特种工程、建筑工程机械租赁;建筑装修工程设计;新能源充电设备设计安装。

广西乘安电梯工程有限公司与广西启扬建设工程有限公司签署《加装电梯施工承包合同》，合同主要涉及双方主要工作、工程价款的支付及结算、工程变更、验收及违约责任等，未填写工程工期时间和签订日期。至事故发生时，广西乘安电梯工程有限公司未提供工程项目报价单、施工图等给广西启扬建设工程有限公司。

广西乘安电梯工程有限公司又与刘某某签署《革新三区17栋3单元加装电梯工程施工合同》，由刘某某负责电梯井道、连廊钢结构焊接加工。2024年1月8日，广西乘安电梯工程有限公司支付刘某某13000元工程进度款。

(二)经营资质许可或行政审批情况

广西乘安电梯工程有限公司于2018年4月16日由柳州市市场监督管理局审批《营业执照》。

广西启扬建设工程有限公司于2021年3月22日由柳州市城中区市场监督管理局审批《营业执照》，2020年5月19日由柳州市行政审批局审批《建筑业企业资质证书》，2019年6月28日由广西壮族自治区住房和城乡建设厅审批《安全生产许可证》。

(三)日常监管情况柳南区住房和城乡建设局为既有住宅加装电梯项目的行业

主管部门，未开展对此类项目的安全生产检查。

柳南区鹅山街道办事处开展了安全检查，但检查未发现问题，没有填写检查记录。

五、有关责任单位存在的主要问题

(一)涉事有关企业及人员

1.广西乘安电梯工程有限公司

未认真履行生产经营单位安全生产主体责任，未严格审核作业人员资质[1][1]《中华人民共和国安全生产法》第三十条生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。……；违法将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人[2][2]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。……未建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容以及考核结果等情况[3][3]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条……生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。未严格教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程[4][4]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;……未建立安全风险管控制度，未建立健全并落实安全生产事故隐患排查治理制度[5][5]中华人民共和国安全生产法》第四十一条生产经营单位应当建安全风险分级管控制度，按照安全风险分级果取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，果取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……

2.广西乘安电梯工程有限公司主要负责人陈荣斌

未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患[6][6]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:……(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;……(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，.…

3.广西乘安电梯工程有限公司工程部经理甘开成

未组织或者参与拟定本单位安全生产规章制度、操作规程;未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患;未及时制止和纠正违反操作规程的行为[7][7]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:……(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;……(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;……。

4.广西启扬建设工程有限公司

签订合同和施工备案，承诺2023年3月22日进场开工，但未认真履行工程项目安全生产的责任和义务，从未与建设单位沟通了解项目施工情况，至事发前都不知道项目已经施工，也未到项目工地进行查看，项目管理不到位。

(二)行业主管部门及所辖街道

1.柳南区住房和城乡建设局

落实“管行业必须管安全”要求不到位，未按要求[8][8]《自治区住房城乡建设厅自治区财政厅自治区自然资源厅自治区发展改革委关于进一步加快既有住宅加装电梯工作的通知》桂建发(2022)1号文件精神，……四、规范实施程序……(十)……项目所在地住房城乡建设主管部门(或辖区政府确定的建设工质量安全监督管理部门)负责本行政区域内加装电梯工程施工质量安全监督管理工作，应当对已经办理消防备案、工程竣工验收备案(或告知)的加装电梯工程进行抽查。抽查工作实行“双随机、一公开”制度，随机抽取检查对象、随机选派检查人员，抽取比例由项目所在地住房城乡建设主管部门结合辖区内加装电梯工程设计、施工质量情况确定，但不应低于15%。鼓励与其他相关部门开展联合监督检查。

对柳南辖区内住宅加装电梯项目工地开展监督、检查;未发现广西乘安电梯工程有限公司违法将建设项目发包给不具备安全生产条件的刘某某个人;对柳南辖区内住宅加装电梯项目工地“只备案、不检查”，导致辖区既有住宅加装电梯项目工地出现监管“空白区”;未提供既有住宅电梯加装项目工地检查记录。

2.柳南区市场监管局

区市场监管局应当依职责分工对既有住宅加装电梯工程加强监督管理[9][9]《柳州市住房和城乡建设局柳州市财政局柳州市自然资源和规划局柳州市市场监督管理局柳州市行政审批局柳州市住房公积金管理中心》柳建规(2019)4号文件精神，……七、相关要求……(二)建设安全要求……需领取施工许可证的既有住宅加装电梯工程,由市住房城乡建设部门对建设工程质量实施监督管理。

3.柳南区鹅山街道

对近年来发生的典型建设项目施工工地高处坠落事故教训汲取不深刻，检查过程“流于形式”，只拍照片，未填写检查记录，检查内容不详、不具体，检查未排查出项目工地施工安全隐患。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

广西乘安电梯工程有限公司,未认真履行生产经营单位安全生产主体责任，未严格审核作业人员资质;违法将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人;未建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容以及考核结果等情况;未严格教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程;未建立安全风险管控制度，未建立健全并落实安全生产事故隐患排查治理制度，对事故发生负有责任。建议由柳南区应急管理局依法依规对其予以行政处罚。

广西乘安电梯工程有限公司主要负责人陈荣斌，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳南区应急管理局依法依规对其予以行政处罚。

广西乘安电梯工程有限公司工程部经理甘开成，未组织或者参与拟定本单位安全生产规章制度、操作规程;未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患;未及时制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。

建议由柳南区应急管理局根据依法依规对其予以行政处罚。刘某某，以个人名义非法承揽建筑施工工程;未经培训考核合格，擅自从事高处作业;对高处作业相关要求认识不足，未正确栓挂安全带;施工时，使用过期安全帽和安全带。鉴于刘某某在事故中已经死亡，建议不追究其责任。

七、事故防范和整改措施建议

(一)广西乘安电梯工程有限公司

按照“四不放过”原则深刻吸取事故教训，认真履行生产经营单位安全生产主体责任:一是严格审核作业人员资质;二是严格履行签订的《加装电梯施工承包合同》;三是加强施工人员安全教育培训，建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容以及考核结果等情况;四是严格教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程;五是建立安全风险管控制度，建立健全并落实安全生产事故隐患排查治理制度。

(二)柳南区住房和城乡建设局

依照自治区住建厅、柳州市住建局有关文件要求，加强对柳南辖区内住宅加装电梯工程施工安全和质量安全实施监督管理，发现安全隐患立即督促建设单位整改。要深刻吸取此次事故教训，举一反三，主动作为、认真履职，牵头负责本行政区域内加装电梯工作，建立健全相关部门齐抓共管的全链条监管机制，消除监管空白，杜绝责任悬空，切实抓好各环节的安全监督管理，防止此类事故再次发生。

(三)柳南区市场监管局

依照自治区住建厅、柳州市住建局有关文件要求，应当依职责分工对既有住宅加装电梯工程的设备安装和使用环节加强监督管理。

(四)鹅山街道办事处

依法落实属地管理责任，负责做好本辖区内加装电梯的服务，同时加强工程各环节安全生产检查力度，针对此次事故暴露的隐患问题进行重点检查，如实填写检查记录，督促相关生产经营单位整改，对拒不整改的，报送相关行业主管部门依法依规处理;稳定街道、社区安全管理人员、网格员队伍，加强安全管理人员、网格员安全培训，提升“发现隐患，处置隐患”能力，切实把一般隐患消除在基层;加强辖区安全生产举报奖励宣传力度，提升群众防范意识，防止此类事故再次发生。

调查组组长签名:

调查组副组长签名:

调查组成员签名:

广西乘安电梯工程有限公司“1·19”

一般高处坠落事故调查组

2024年3月11日