2023年10月13日17时左右，银川翼翔机电工程有限公司一名安装工人在宁夏中卫市东园实业集团有限公司东赢宾馆电梯井坠落身亡，现将事故调查报告予以公告。

  附件：沙坡头区宁夏中卫市东园实业集团有限公司东赢宾馆“10·13”一般高处坠落事故调查报告

  中卫市应急管理局

  2024年1月17日

  （此件公开发布）

沙坡头区

宁夏中卫市东园实业集团有限公司东赢宾馆

“10·13”一般高处坠落事故调查报告

中卫市政府事故调查组

2024 年 1 月 15 日

  2023 年 10 月 13 日 17 时左右，银川翼翔机电工程有限公司一名安装工人在宁夏中卫市东园实业集团有限公司东赢宾馆电梯井坠落身亡，直接经济损失 115 万元。

  事故发生后，自治区领导立即作出批示，同时，市委、市政府主要领导、分管领导提出要求，要严格落实各项防范措施，遏制此类事故发生。要上提一级进行调查处理。按照自治区领导批示精神和市领导具体要求，市政府组织对该起事故进行提级调查。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，市人民政府成立了由市委常委、常务副市长为组长，分管副秘书长为副组长，市住建局、应急局、公安局、市场监管局、总工会、人社局和沙坡头区人民政府为成员的沙坡头区宁夏中卫市东园实业集团有限公司东赢宾馆“10·13”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委派驻第十二纪检监察组组长参加。事故调查组下设综合协调组、调查取证组、技术分析组、监管责任调查组四个专项工作小组，并邀请安全专家参与事故调查。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析和调阅资料、询问谈话、调查取证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，并就事故防范整改措施提出了建议。

  经调查认定，沙坡头区宁夏中卫市东园实业集团有限公司东赢宾馆“10·13”高处坠落事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位、安装工人安全意识淡薄，未系安全带进入电梯井、有关部门职责落实不到位而导致的一般建筑施工生产安全责任事故。

一、基本情况

  （一）项目概况

  项目位于沙坡头区文昌镇。2023 年 9 月，宁夏中卫市东园实业集团有限公司东赢宾馆与银川翼翔机电工程有限公司签订《电梯销售安装合同》，由银川翼翔机电工程有限公司承包宁夏中卫市东园实业集团有限公司东赢宾馆加装电梯项目，负责订购安装一台沃克斯迅达牌乘客电梯，型号为 VEW1000-1.0-VVVF，合同总价为人民币 14.4 万元。

  （二）事故相关单位情况

  1.建设单位。宁夏中卫市东园实业集团有限公司东赢宾馆（以下简称东赢宾馆），成立于 1998 年 11 月 19 日，统一社会信用代码 91640500585355850K，单位类型为其他有限责任公司分公司，住所在沙坡头区鲍桥头西侧，负责人刘×。

  2.承包单位。银川翼翔机电工程有限公司，成立于 2008 年4 月 23 日，统一社会信用代码 916401006704093076，单位类型为有限责任公司（自然人独资），住所在宁夏银川市兴庆区丽景北街丽景街商贸城 12 号商铺 131 号，法定代表人许××，营业期限为长期。核定经营范围：电梯销售、安装、维修及保养等。

  2021 年 1 月 4 日，取得《中华人民共和国特种设备生产许可证》，证书编号为 TS3364082-2024,许可项目为电梯安装（含修理），许可子项目为曳引驱动乘客电梯，有效期至 2025 年 1月 4 日，发证机关为宁夏回族自治区市场监督管理厅。

二、事故发生经过和应急救援情况

  （一）事故发生经过

  2023 年 10 月 12 日中午，许××安排胡×磊、胡×山、胡×一组去东赢宾馆做安装电梯前准备工作。10 月 13 日 15 时许，三人驾车到东赢宾馆，开始在四楼电梯井内搭设操作平台，三人配合在四楼电梯井内先用钢管搭设了一个斜架作为梯子，又在斜架上端用钢管搭设了一个平台（距离一层地面 13.6 米），平台安放了两块架板。17 时左右三人干完活，一起收拾工具下到一楼，胡×磊和胡×在车上收拾工具，胡×山返回四楼，踩着梯子往平台上放置工具后，从梯子上往下走的过程中失足掉落至电梯井一层。17 时 20 分许，中卫市 120 急救中心医护人员赶到现胡×山经抢救无效死亡。

  （二）事故应急救援情况

  事故发生后，胡×磊听到有人呼喊，立即跑到一楼，发现胡×山躺在电梯井里，脸上和头上都是血，胡×磊立即拨打 110报警，周围工人拨打 120 急救电话，胡×磊和胡×将胡×山抬到一楼平地后，120 急救中心医护人员赶到现场，胡×山经抢救无效死亡。

三、事故应急处置评估情况

  事故发生后，现场施工人员反应迅速，及时采取相应应急处置措施，120 救护车到场及时，相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，开展事故调查工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，善后工作开展有序，在事故应急处置中无衍生事故，未发现救援指挥工作人员存在失职、渎职现象。经评估，此次事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时高效。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

  事故造成 1 人死亡，直接经济损失 115 万元。

  死者，胡×山，安装工人，男，58 岁，身份证号：13262819××××××3615，河北省承德市隆化县张三营镇石洞村人。

五、事故善后处理情况

  经沙坡头区文昌镇人民调解委员会调解，死者家属与银川翼翔机电工程有限公司达成赔偿协议，家属情绪稳定。

六、事故直接原因分析和性质认定

  （一）直接原因

  安装工人胡×山从电梯井四层搭设的梯子（距电梯井一层11.5 米处）下行时未系安全带（绳）坠落，是造成本次事故发生 的直接原因。

  （二）原因分析

  1.事故现场勘测情况东赢宾馆位于鼓楼东街北侧，坐北向南，建筑面积 2000 平方米，四层砖混结构，层高均为 3.4 米，为单面式建筑，在二层至四层设悬挑式封闭外廊，南边为封闭外廊，原设计使用用途为宾馆，楼地面结构为预制混凝土空心板，房间入户处卫生间部位楼板为现浇钢筋混凝土板带。

  经现场勘测，新建的电梯井已完成，从二层至四层房间入户处卫生间部位贯穿式打通。电梯井东西长 2.1 米，南北宽 1.8 米，洞口宽 1.15 米，一楼洞口向北开，二至四楼洞口向南开，洞口均使用木质胶合板封堵，胶合板封堵高度 1.0 米。在电梯井四层部位有钢管搭设的斜向爬梯，爬梯顶部设置钢管操作平台，操作平台距离四层地面 3.0 米，平台上放置两块 300 ㎜宽钢制脚手板。

  电梯井底部低于一层地面 1.3 米（图 1）。

图 1 电梯井俯视图

  在四层电梯井内，由 2 根 4 米长钢管作斜向杆，6 根 2 米长钢管做横杆，制作成一个简易爬梯斜立在电梯井内，爬梯兼顾操作平台的支撑作用，斜向杆底端伸出电梯井洞口外，第一道和第二道横杆紧挨电梯井外侧和内侧，兼顾固定爬梯水平移动作用（图 2）。

图 2 电梯井四层剖面图

  在第三道横杆两端分别竖向固定一根短立杆，短立杆顶端和爬梯的顶端（屋面高度部位）连接形成操作平台，平台上铺设两块钢制脚手板，平台由爬梯斜向杆及竖向短立杆共同支撑（图3）。

图 3 爬梯示意图

  2.爬梯设置分析情况

  经现场对电梯井内搭设的爬梯和操作平台察看，操作平台是固定在爬梯顶部的钢管架，上面铺设两块 300 ㎜宽钢制脚手板形成的简易操作平台。爬梯与水平夹角呈 53.5 度，两根立杆距离1.1 米，横杆距离不一致，大致将梯子分成 4 格，每格间距 0.4米到 0.65 米左右不等。从爬梯搭设角度及两边立杆距离看，对人员上下极不方便，爬梯顶部为操作平台，阻碍了人员从爬梯上下的通畅性。爬梯横向水平杆间距也不一致，干扰了人员上下对步幅的判断，在上下行时容易发生踩空坠落（图 4）。

图 4 现场爬梯与正常爬梯对比图

  （三）事故性质

  经事故调查组综合认定，沙坡头区宁夏中卫市东园实业集团有限公司东赢宾馆“10·13”高处坠落事故是一起建筑施工一般生产安全责任事故。

七、事故涉及有关方面存在的主要问题

  （一）银川翼翔机电工程有限公司

  1.企业安全生产主体责任落实不到位，作业前未对作业人员进行安全技术交底，未安排专人对作业现场进行安全管理，作业人员安全防护措施落实不到位。

  2.未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

  3.电梯井内搭设的斜梯坡度过缓，且横杆间距离不一致，影响人员上下通行安全。

  （二）宁夏中卫市东园实业集团有限公司东赢宾馆

  1.在涉及建筑主体和承重结构变动的装修工程中，未委托原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出设计方案即施工开挖电梯井。

  2.作为房屋建筑使用者，在装修过程中擅自变动房屋建筑主体和承重结构。

  3.在宾馆装修装饰和电梯井工程项目施工前，未取得施工许可证擅自施工。

  （三）沙坡头区文昌镇东园村

  1.未认真履行安全生产检查责任，对建设单位在改造装修过程中存在的擅自变动房屋建筑主体、承重结构和房屋内部结构行为不予以制止并及时叫停，也没有向属地乡镇报告。

  2.安全生产检查流于形式，风险防控意识不高，在多次检查过程中，没有发现存在的问题隐患。

  （四）沙坡头区文昌镇

  1.安全生产责任压得不实，文昌镇虽然明确负责本行政区域内安全生产监督管理工作的机构及其职责，由一名班子成员负责统筹推进安全生产工作，但是未明确负责危险化学品、烟花爆竹、道路交通、建筑施工、城镇燃气等重点领域安全生产工作的分管领导；文昌镇重大事故隐患专项排查整治 2023 行动工作专班除镇长和一名班子成员外，再无其他班子成员，安全生产“一岗双责”责任落实不到位。

  2.安全生产包保责任履行不到位，根据《中共中卫市沙坡头区文昌镇委员会关于对班子成员分工进行调整的通知》（文党发〔2023〕52 号）文件要求，每名班子成员承担所包抓村（居）安全生产工作的指导和领导责任。经查，包保东园村的镇班子成员，对东园村安全生产工作日常指导和督促不到位。

  3.安全生产巡查督查检查不到位，未组织对该装修项目进行检查，未及时发现辖区内装饰装修工程领域的违法违规行为。

  （五）沙坡头区工信和商务局

  1.指导督促商贸服务业安全生产管理工作不到位，未有效督促东赢宾馆严格落实安全生产责任，未发现宾馆在装修过程中擅自变动房屋建筑主体和承重结构的行为，“三管三必须”要求落实有差距。

  2.开展重点领域安全生产专项排查整治行动不扎实，未制定宾馆等商服用户安全隐患对照自查表，在装修过程中未对东赢宾馆开展检查，安全隐患排查整治不深入。

  （六）沙坡头区住房城乡建设和交通局

  1.安全监管存在漏洞盲区，只把已办理报建手续的建设工程纳入监管范围，对违法建设工程未纳入监管范围，安全监管存在死角和盲区。

  2.部门监管责任落实不力，虽然组织了多次隐患排查，但工作不深入不扎实，未组织对该装修项目进行检查，没有排查出涉事宾馆装修工程存在的安全隐患。

八、对有关责任人员和责任单位的处理建议

  （一）免于追究责任人员

  胡×山，安装工人，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

  （二）建议移送司法机关处理人员

  许××，银川翼翔机电工程有限公司法定代表人，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关（市公安局）依法依规处理。

  （三）对有关镇政府、部门（单位）责任人员的处理建议

  对在事故调查中发现的文昌镇政府及有关部门（单位）的 3名责任人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，按照干部管理权限移交纪检监察机关和相关部门依法依纪依规处理。

  （四）对事故涉及有关单位处理建议

  1.银川翼翔机电工程有限公司

  事故发生责任单位，建议由沙坡头区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[1]的规定依法处罚。

  2.宁夏中卫市东园实业集团有限公司东赢宾馆

  对存在的违法行为，建议由沙坡头区住房城乡建设和交通局按照《建设工程质量管理条例》第六十九条[2]和《建筑工程施工 许可管理办法》第十二条[3]的规定，依法处罚。

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

  [2] 《建设工程质量管理条例》第六十九条：违反本条例规定，涉及建筑主体或者承重结构变动的装修工程，没有设计方案擅自施工的，责令改正，处 50 万元以上 100 万元以下的罚款；房屋建筑使用者在装修过程中擅自变动房

  （五）其他处理建议

  建议沙坡头区住房城乡建设和交通局、工信和商务局向沙坡头区委、区政府作出深刻检查。

九、事故防范和整改措施建议

  （一）要进一步明确班子成员安全生产职责。沙坡头区人民政府要督促文昌镇立足实际，按照“一岗双责”和“谁分管谁负责”的原则，重新对班子成员安全生产职责进行分工，既要明确整体统筹推进安全生产工作的机构，又要明确各重点行业领域的分管领导，压紧压实安全生产责任。

  （二）要进一步发挥建设工程安全整治统筹推进作用。沙坡头区住房城乡建设和交通局要负责统筹推进沙坡头区限额以下在建房屋建筑和市政工程安全隐患整治行动，组织开展安全业务指导和技术知识培训，加强对限额以下在建工程安全隐患整治工作的督促指导，做好限额以上在建房屋建筑和市政工程的安全监管。

  （三）要严格落实“三管三必须”要求。沙坡头区工信和商务局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，结合沙坡头区商贸领域实际，指导、督促宾馆等商贸服务业做好安全生产管理工作，深入开展商贸服务业安全隐患排查整治。

屋建筑主体和承重结构的，责令改正，处 5 万元以上 10 万元以下的罚款。

  [3] 《建筑工程施工许可管理办法》第十二条：对于未取得施工许可证或者为规避办理施工许可证将工程项目分解后擅自施工的，由有管辖权的发证机关责令停止施工，限期改正，对建设单位处工程合同价款 1%以上 2%以下罚款；对施工单位处 3 万元以下罚款。

  （四）要进一步落实属地管理责任。沙坡头区要建立健全在建小型工程常态化管理制度，加强网格化巡查检查工作，对发现的限额以下在建小型工程施工现场存在安全隐患或者安全生产违法行为的，要及时制止并责令改正，对拒绝执行制止或整改要求的，按照“乡镇吹哨、部门报到”机制，移交相关行业领域执法部门依法查处。

  （五）要进一步加强安全隐患排查。沙坡头区要针对此次事故所暴露出的问题，吸取教训、举一反三，有针对性地开展一次全面排查，特别是室内装饰装修工程的检查，务必做到全覆盖无死角。乡镇要对辖区内在建项目进行全面摸底调研，实现安全隐患全面管控、动态清零，坚决制止违法建设和其他危害房屋安全的行为。